Domanda di iscrizione

ASSOCIAZIONE SAN VALENTINO BORGO GARIBALDI

DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CONCORSO DI POESIA “IO AMO DI PIÙ’”

Dell’Associazione San Valentino Borgo Garibaldi di Terni

Relativa al Bando n. 3 dell’anno 2019

Il sottoscritto/a poeta Sig. re/ra …………………………………………………………………

Nato/a  a ……………………………………….…………….il ……………………………………..

Residente in…………………………………   Via/P.zza ………………..…………….. n………

Indirizzo mail………………………………………………………………………………..………..

tel fisso………………….……………….   Tel cell. ………………………….…………………….

Dichiara

Di voler partecipare al suddetto concorso e di ben conoscere il relativo regolamento,  pubblicato sul sito internet dell’Associazione San Valentino Borgo Garibaldi  ed anche  sulla pagina Facebook della stessa Associazione.

Di accettare quanto previsto nel regolamento, di non aver nulla da eccepire a riguardo e di obbligarsi al suo rispetto formale e sostanziale;

Di voler partecipare alle categorie o sezioni di premio seguenti :

In dialetto ternano  sul tema dell’amore             Si  NO
In lingua italiana  sul tema dell’amore                 Si  NO 
Ovvero in lingua estera con traduzione allegata

Titolo della/e  opera/e  :

1 – …………………………………………………………………………………….…………

2 – …………………………………………………………………………………….…………

Dichiara

Che l’opera/le opere presentate a concorso sono il frutto esclusivo della propria ispirazione poetica e in nessuna parte plagiate o frutto di rimaneggiamenti o traduzioni di altre opere e di altri autori di qualsiasi nazionalità che possano rivendicarne la paternità e con ciò sollevando esplicitamente l’Associazione “ San Valentino Borgo Garibaldi” da ogni lite con terzi in ordine a qualsiasi diritto o pretesa legittima degli stessi  derivante dalla presentazione dei lavori nel presente concorso.

Dichiara

Che la/e sua/e opera/e è/sono libera/e da ogni copyright e nella sua totale disponibilità giuridica.

Che l’opera 1 è stata già presentata in altri concorsi                 SI     NO

Che l’opera 2 è stata già presentata in altri concorsi                 SI     NO

Che l’opera 1 è stata già pubblicata                                                SI     NO

Che l’opera 2 è stata già pubblicata                                                SI     NO

Consente

La pubblica lettura, la registrazione in qualsivoglia modo da parte del pubblico, la  registrazione e messa in onda da parte di testate televisive o radiofoniche locali, nazionali o internazionali, della/e propria/e opere  nelle fasi del concorso ed eventualmente nella fase della premiazione, senza che nulla abbia a pretendere da alcuno.

Consente al trattamento dei propri dati personali come da legge sulla privacy italiana ed europea.

Dichiara

Che sarà presente alla fase della premiazione                        SI     NO

Che leggerà personalmente la/e propria/e opera/e                 SI     NO

Che delega, quale persona di sua fiducia, il Sig.re/ra ………………………………… alla interpretazione della/e propria/e opera/e
e delega il Sig.re/ra ……………..………………………………….al ritiro di eventuali premi.

Che richiede e consente l’interpretazione  da parte di un esperto/a messo a disposizione dall’Associazione                                                 SI     NO

Si trasmettono allegate alla presente domanda (punto 9 del regolamento):
– Copia, fronte-retro, del proprio documento di identità.
– Testo della poesia in uno dei formati previsti.

Luogo e data …………………………………..…..

Firma del Poeta

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