ASSOCIAZIONE SAN VALENTINO BORGO GARIBALDI
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CONCORSO DI
POESIA “IO AMO DI PIÙ’”
Dell’Associazione San Valentino Borgo Garibaldi di Terni
Relativa al Bando n. 6 dell’anno 2022
Il sottoscritto/a poeta Sig. re/ra ……………………………………………………………………………………………………………………
Nato/a a ………………………………………………………………….…………….il ………………….…………………………………..
Residente in…………………………………………………… Indirizzo ………………………………………………………….…………….. n……………
Indirizzo mail…………………………………………………………………………………….……………………..………..
tel cell.………………………………………….……………….……………….
Tel. fisso. ………………………….……………………………….………….
Dichiara
Di voler partecipare al suddetto concorso e di ben conoscere il relativo regolamento, pubblicato sul sito internet dell’Associazione San Valentino Borgo Garibaldi ed anche sulla pagina Facebook della stessa Associazione.
Di accettare quanto previsto nel regolamento, di non aver nulla da eccepire a riguardo e di obbligarsi al suo rispetto formale e sostanziale;
Di voler partecipare alle categorie o sezioni di premio seguenti :
(E’ accettata una sola opera per ogni sezione, mai inviata al nostro Concorso)
– Sezione A) In lingua italiana sul tema dell’amore Si NO (barrare la scelta)
– Sezione B) In dialetto ternano sul tema dell’amore Si NO
Per la lingua italiana (Sez. A) sono ammesse opere in lingua estera o altri dialetti con traduzione allegata.
Titolo della/e opera/e :
– Sezione A: – …………………………………………………………………………………….…………
– Sezione B: – …………………………………………………………………………………….…………
Dichiara
Che l’opera/le opere presentate a concorso sono il frutto esclusivo della propria ispirazione poetica e in nessuna parte plagiate o frutto di rimaneggiamenti o traduzioni di altre opere e di altri autori di qualsiasi nazionalità che possano rivendicarne la paternità e con ciò sollevando esplicitamente l’Associazione “ San Valentino Borgo Garibaldi” da ogni lite con terzi in ordine a qualsiasi diritto o pretesa legittima degli stessi derivante dalla presentazione dei lavori nel presente concorso.
Dichiara
Che la/e sua/e opera/e è/sono libera/e da ogni copyright
e nella sua totale disponibilità giuridica.
Che l’opera A è stata già presentata in altri concorsi SI NO (barrare la scelta)
Che l’opera B è stata già presentata in altri concorsi SI NO
Che l’opera A è stata già pubblicata SI NO
Che l’opera B è stata già pubblicata SI NO
Consente
La pubblica lettura, la registrazione in qualsivoglia modo da parte del pubblico, la registrazione e messa in onda da parte di testate televisive o radiofoniche locali, nazionali o internazionali, della/e propria/e opere nelle fasi del concorso ed eventualmente nella fase della premiazione, senza che nulla abbia a pretendere da alcuno.
Consente al trattamento dei propri dati personali come da
legge sulla privacy italiana ed europea.
Dichiara
Che sarà presente alla fase della premiazione SI NO (barrare la scelta)
Che leggerà personalmente la/e propria/e opera/e SI NO
Che delega, quale persona di sua fiducia, il Sig.re/ra …………………………………………………………………………………………………
alla interpretazione della/e propria/e opera/e
e delega il Sig.re/ra ……………..…………………………………………………………..……………………….al ritiro di eventuali premi.
Che richiede e consente l’interpretazione da parte di un esperto/a messo a disposizione dall’Associazione SI NO
Si trasmette allegato alla presente domanda (punto 9 del regolamento):
– Testo della poesia in uno dei formati previsti.
Luogo e data ………………………………………………………….….. ……………………………………………..
Firma del Poeta